ZOEKEN

Uw adviseur voor Reizen & Gezondheid

naam:
adres:
telefoon:
email:



Indien uw arts of apotheek niet bij deze adressen wordt genoemd kunt u deze gezondheidsverklaring toch invullen en uitgeprint meenemen naar uw eigen apotheek of huisarts. Vul daartoe het onderstaande veld in.

Uw eigen adviseur (apotheek of huisarts)

Onderaan dit scherm treft u een printbutton aan. Zij kunnen dit dan toevoegen aan hun anamneseformulier. Echter doordat zij geen gebruik maken van het reisadviesprogramma ProVacc kan onderstaande verklaring niet in hun programma worden ingelezen.

Persoonsgegevens

Voorletters*:
Achternaam*:
Geboortedatum:
Geboorteland:
Telefoon*:
Email*:
Identificatienr.:
 
 Paspoort  Rijbewijs
 
 Man  Vrouw
* Deze velden zijn verplicht.

Bestemming

Land Datum van Datum tot

Medische gegevens

Heeft u deelgenomen of neemt u deel aan het Rijksvaccinatieprogramma?  Nee Ja
Bent u in het kader van het Rijksvaccinatieprogramma tegen DT(P) gevaccineerd?  Nee Ja
Heeft u in het verleden de ziekte hepatitis A (besmettelijke geelzucht) doorgemaakt?  Nee Ja
Bent u allergisch voor kippeneieren/kippenei-eiwit?  Nee Ja
Bent u allergisch voor antibiotica?  Nee Ja
Bent u allergisch voor sulfapreparaten?  Nee Ja
Bent nog ergens anders allergisch voor?
Gebruikt u antibiotica?  Nee Ja
Gebruikt u sulfapreparaten?  Nee Ja
Is uw milt verwijderd of werkt uw milt minder goed (asplenie)?  Nee Ja
Heeft u een aandoening waardoor u een verminderde afweer tegen infecties heeft?  Nee Ja
Heeft u de laatste jaren chemokuren gehad of bent u ooit bestraald?  Nee Ja
Lijdt u aan suikerziekte?  Nee Ja
Lijdt u aan psoriasis?  Nee Ja
Lijdt u aan epilepsie?  Nee Ja
Lijdt u aan een nierziekte?  Nee Ja
Lijdt u aan een leverziekte?  Nee Ja
Lijdt u aan hart- en/of longziekte?  Nee Ja
Heeft u ernstige maagdarmklachten?  Nee Ja
Gebruikt u maagzuurremmers?  Nee Ja
Heeft u vaatprothesen of een kunsthartklep?  Nee Ja
Heeft u een pacemaker?  Nee Ja
Draagt u contactlenzen?  Nee Ja
Heeft u een verminderde bloedstolling of gebruikt u bloedverdunners?  Nee Ja
Heeft u nu of in het verleden een depressieve stoornis of andere psychische problemen (gehad)?  Nee Ja
Heeft u een thymusdisfunctie?  Nee Ja
Neemt u deel aan het Nationaal Programma Grieppreventie of komt u daarvoor in aanmerking?  Nee Ja
Gaat u hulp verlenen in een vluchtelingenkamp/rampgebied?  Nee Ja
Heeft u intensief contact met de plaatselijke bevolking?  Nee Ja
Gebruikt u medicijnen?
Extra opmerkingen medisch dossier:
   
  Type hier het woord dat u in het plaatje ziet: